清月記ポイントカード入会のお申し込み

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必須お名前	例）清月太郎
必須ふりがな	例）せいげつたろう
必須 E-mailアドレス	例）taro@seigetsuki.co.jp ※半角英数
必須 E-mailアドレス（確認）
必須郵便番号	例）983-0035
必須都道府県
必須市区町村	例）仙台市宮城野区
必須町名・番地	例）日の出町2-5-4
アパート・ビル・マンション	例）清月記ビル2階
生年月日	例）2010/05/07
性別	男性女性
必須電話番号	例）022-782-5777
携帯番号	例）090-5777-5777
FAX番号	例）022-782-5778
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備考