イベントお申し込み

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必須 参加するイベント名
必須 お名前例)清月太郎
必須 ふりがな例)せいげつ たろう
生年月日例)2010/05/07
必須 郵便番号例)983-0035 ※半角数字
必須 都道府県
必須 市区町村例)仙台市宮城野区
必須 町名・番地例)日の出町2-5-4
アパート・ビル・マンション例)清月記ビル2階
必須 電話番号例)022-782-5777
携帯電話例)090-0000-0000 ※半角数字
必須 E-mailアドレス例)info@seigetsuki.co.jp ※半角英数
必須 E-mailアドレス(確認)
メモリアルライフクラブ会員番号(会員の方のみご記入ください)例)G-12345
必須 同伴者
同伴者の方のお名前例)清月花子
同伴の方のふりがな例)せいげつ はなこ
お申込者の方とのご関係例)妻
必須 イベントを知ったきっかけ
イベントを知ったきっかけ(その他)例)ご紹介者がいる場合はその方のお名前
個人情報保護個人情報保護方針を確認の上、その内容に同意いただける方は「同意する」ボタンにチェックを入れてください。

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